Okselklieren bij borstkanker

Van de 15.000 vrouwen die jaarlijks de diagnose borstkanker krijgen, heeft ongeveer 40% ook metastasen in de lymfeklieren van de oksel. Nucleair radioloog in opleiding in het Maastricht UMC+ Thiemo van Nijnatten over deze cijfers: ’Op het moment van diagnose maken we een echo van de okselklieren en detecteren we bij de helft van de patiënten met uitzaaiingen daad- werkelijk een positieve klier. Bij hen nemen we een biopt en markeren we de positieve klieren met een radioactief jodium zaadje zodat de chirurg de klier later makkelijk kan terugvinden. Als de echo negatief is, dan volgt een schildwachtklierprocedure waarbij de chirurg de eerste drainerende klier weg- haalt. Bij 2S% van de patiënten vinden we dan metastasen die op de echo onzichtbaar waren.'

Verdwenen metastase
Patiënten met uitzaaiingen in de okselklier krijgen vaak als eerste behandeling chemo-, hormoon- en/of immunotherapie, waarna een operatie volgt waarbij de chirurg de tumor en de okselklieren weghaalt. ‘De systemische behandeling vooraf heeft meerdere voordelen’, zegt van Nijnatten 'Enerzijds kan de tumor kleiner worden en anderzijds kunnen de uitzaaiingen in de lymfeklier reageren en verdwijnen. Dat laatste gebeurt bij een derde van de patiënten; bij hen verwijderde de chirurg de okselklieren achteraf gezien dus voor niets. We hebben nu geen goede methode waarmee we vooraf en na de chemotherapie voor de operatie kunnen voorspellen bij wie de metastasen zullen verdwijnen als gevolg van de chemotherapie.’

Van Nijnatten en zijn collega’s gaan, gesteund door het KWF, op zoek naar voorspellende factoren in de informatie van beeldvormende technieken en de analyses van borsttumor en lymfeklieren door de patholoog. Een eerste recent gepubliceerde studie naar de PET/CT-scan speelt hierbij een belangrijke rol.1 De PET/CT-scan brengt de glucosebehoefte van het lichaam in kaart. Bij snel delende cellen, zoals in borstkanker of een lymfekliermetastase, is die behoefte hoog en is er dus een hoge mate van signaal. Na chemotherapie verandert de glucosebehoefte dermate dat de metastasen niet altijd zichtbaar zijn met een PET/CT.

Type Tumor
De onderzoekers analyseerden de informatie van radiologie en pathologie van 66 patiënten. De patiënten hadden een van drie mogelijke tumoren: oestrogeen receptor positief (ER+), Human Epidermal growth factor Receptor 2 positief (HER2+) of Triple Negative (TN). Het blijkt dat de combinatie van kennis over het type tumor en de mate van opname van glucose op een PET/CT-scan het resultaat van de chemotherapie kan voorspellen. Patiënten met een ER+· en HER2- tumor heb­ ben de kleinste kans dat de metastasen in hun okselklieren op therapie reageren (5-10%). Patiënten met een HER2+- of TN-tumor reageren het best (tot 6o-6s%). De negatief voorspellende waarde is met 95% uitermate interessant. Dit betekent dat als de PET/CT niets detecteert, er daadwerkelijk ook geen metastasen zijn bij de operatie. Momenteel herhaalt Van Nijnatten zijn analyses bij een grote groep van 212 patiënten uit 13 ziekenhuizen in Nederland. 'Deze patiënten kregen allemaal dezelfde recente behandeling (periode 2017-2019) specifiek voor hun type borstkanker en vormen een homogenere groep dan de patiënten uit ons eerste cohort. Tijdens de inclusie van het eerste cohort (periode 2008-2018) veranderde namelijk de behandeling volgens de richtlijn.' Mochten de resultaten tussen beide cohorten overeenkomen, dan verwacht de nucleair radioloog in opleiding dat de methode al snel navolging in de praktijk krijgt. 'Stel dat uit onze analyse blijkt dat de kans dat de metastase in de oksel verdwijnt groat is, dan kun je wellicht vol­ staan met alleen het verwijderen van de met radioactief jodium gemarkeerde klier. Als blijkt dat de kans op reageren van de metastase klein is, dan kun je overwegen toch alle lymfeklieren weg te halen.'

PET/MRI
In het begin van dit verhaal bleek dat een schildwachtklierprocedure bij 25o/o van de vrouwen toch metastasen aantoont. Bij 75o/o dus niet, bij hen gebeurt deze chirurgische ingreep voor niets. Van Nijnatten en collega's zoeken een manier om te voorspellen of een schildwachtklierprocedure wel of niet nodig is. Daarvoor gebruiken ze de, nu nog voor Nederland unieke, PET/MRI-scanner van het Maastricht UMC+.
Tijdens een pilot lieten de onderzoekers al zien dat ze inderdaad in staat zijn om okselklieren met een PET/MRI in beeld te brengen.2 'Op dit moment loopt een door het Kankeronderzoekfonds Limburg gesteunde validatiestudie bij 125 patiënten waarbij we met PET/MRI de okselklieren op metastasen onderzoeken. Als het lukt om eventuele metastasen betrouwbaar aan te tonen, dan kan deze techniek uitgroeien tot een alternatief voor de schildwacht­ klierprocedure.' Inmiddels zijn 50 patiënten van het Maastricht UMC+ geïncludeerd. Naar verwachting gaat ook het Erasmus MC aan de studie deelnemen zodra hun PET/MRI-scanner geïnstalleerd en operationeel is.

Binnen de oncologie bestaat al langer discussie over de vraag of een schildwachtklierprocedure wel nodig is bij alle vrouwen. Na een borstsparende operatie volgt bijna altijd bestraling en is de schildwachtklierprocedure mogelijk overbodig. Van Nijnatten: 'Dit is anders voor vrouwen die een mastectomie ondergaan en bijna nooit radiotherapie krijgen. Ze vormen een kwetsbare groep op oksel­ gebied, zeker als er een wens is voor een directe borstreconstructie. Voor deze operatie is het van belang zeker te zijn dat er geen metastasen in de okselklieren zitten. Een PET/MRI kan in de toekomst mogelijk die zekerheid bieden.'

Opties
'Inmiddels zijn er veel verschillende opties met betrekking tot de behandeling van oksel­ klieren. Dat maakt de oksel interessant, maar zeker ook uitdagend omdat je soms door de bomen het hos niet meer ziet. We hopen dat ons onderzoek meer handvatten en sturing oplevert zodat de behandelopties eenduidiger warden', zegt Van Nijnatten.

De nucleair radioloog in spe benadrukt nog het multidisciplinaire karakter van het onder­ zoek dat hij samen met chirurg prof. dr. Marjolein Smidt uitvoert. Ook pathologen, plastisch chirurgen, radiotherapeuten en oncologen maken deel uit van het team. Mogelijk zal hun onderzoek vrouwen in de toekomst onnodige ingrepen aan de oksel­ klieren besparen of tot een minimum beper­ken. lnformatie van de patholoog en de PET/ CT- of PET/MRI-scan spelen hierbij dan een doorslaggevende rol.

Dit artikel verscheen in juni 2022 in het tijdschrift Medisch Contact en is geschreven door Patrick Marx